Pengkajian
Identitas/Biodata
Nama pasien : Ny. M
Umur : 28thn
Suku : bali
Agama : indu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat ruamah : Jl. S
Bahasa yang dipakai : Indonesia

Penanggung jawab
Nama : ngh.
Umur : 31thn
Suku : bali
Agama : hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. S

Anamnese
A. Keluhan utama
Pada tanggal 14 Agustus 2009 jam 08:00, Ny. M datang keklinik Nauli dengan keluhan mulas-mulas disekitar abdomen, nyeri pada daerah pinggang adanya his dengan frekuensi semakin lama semakin sering dan kontraksinya kuat, adanya bloodshow (darah bercampur lendir) karena adanya pembukaan serviks 3cm, os tampak cemas

gambar ibu hamil

B. Riwayat menstruasi
Dari hasil wawancara dengan pasien didapati data Menarche pada usia 12thn dengan siklus teratur, banyaknya 40cc dengan haid teratur, sifat darah encer, lamanya 3-5 hari & tidak ada dismenorhoe. Terdapat HPHT : 11 November 2008, dan TTP : 18 Agustus 2009
C. Riwayat penyakit keluarga
Menurut keterangan suami dan ibu pasien, dalam keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang berat/penyakit keturunan hanya menderita penyakit ringan seperti flu, batuk, & demam.
D. Riwayat psikososial
Hubungan dengan keluarga baik, hal ini terlihat dari besarnya perhatian suami dengan keluarga mulia dari datang sampai mulainya proses persalinan.
E. Kebiasaan sehari-hari
Sebelum Sesudah
Pola nutrisi Makan : 3×1 hari dengan laukpauk
Minum : air putih 5-6 gelas/hari 3×1 hari dengan lauk pauk
7-8 gelas
Eliminasi BAB : 1-2x/hari
BAK : 3-4 x/hari BAB : 1x/hari
BAK : 6-7x/hari
Istirahat Tidur : 7-8 jam 5-6 jam

3.1.3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada tanggal 14 Agustus 2009
a) Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
T/D : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Temp : 37 0 C
R/R : 18x/menit
TB : 160 cm
BB sebelum hamil : 60 kg
BB sesudah hamil : 75 kg
b) Penampilan
Fisik : baik, ibu datang keklinik bersalin Nauli dengan pakaian yang bersih dan rapi serta keadaan psikologis ibu baik.
c) Kepala & leher
Rambut : bersih, hitam, gelombang, tidak berketombe
Mulut gigi : bersih, tidak ad peradangan, gigi palsu (-)
Wajah : tidak terdapat hypergimental
Telinga : dapat mendengar dengan baik
Leher : tidak ada pembengkakan
Mata : simetris kiri/kanan
d) Dada & axilla
Mamae : membesar
Acrole mamae : ada hyperpigmentasi
Kolostrum : kekuning-kuningan
Striac : ada
Axilla : (-)
a) extremitas
Tungkai : simetri
Edema : (-)
Varises : (-)

Pemeriksaan Obstetri
a) Inspeksi
Abdomen membesar lonjong sesuai dengan umur kehamilan
Tidak terdapat bekas operasi
b) Palpasi
Leopold I : TFU 4cm dibawah prosessus sypodeus, teraba, tidak bulat, lunak, dan tidak melenting
Leopold II : pada sisi kiri rahim teraba bagian-bagian kecil dan pada sisi kanan teraba yang keras seperti papan
Leopold III : dibagian bawah terdapat bundar, keras, melenting yaitu bagian kepala
Leopold IV : dibagian teratas janin, kepala sudah masuk PAP
His : banyaknya his dalam 10 menit 4-5x yaitu lamanya diantara 47detik.
c) Auskultasi
Denyut jantung janin bertempat disebelah kanan fundus uteri 4cm dibawah porcessus xypodeus, dengan frekuensi 5 detik pertama : 10x, 5 detik ketiga : 11x, 5 detik kelima : 12x  (10+11+12)x 4 = 132x/menit
dinyatakan teratur
d) Pemeriksaan dalam
Pada pemeriksaan dalam ditemukan vagina melebar, portio lunak, pembukaan sudah lengkap yaitu 10cm, ketuban sudah pecah

Laporan persalinan
Kala I
Pada tanggal 14 Agustus 2009 Ny.M datang keklinik Nauli pada pukul 08:00 dengan keluhan sakit pada daerah piggang menjalar sampai ke abdomen, meringis kesakitan, merasa sakit semakin kuat sering dan lama, his 4x/i antara 20-40 detik pembukaan 3 cm. Djj terdengar teratur dengan menit pertama adalah 5 detik, detik kedua tidak dihitung, ketige dihitung setiap 5 detik, keeempat tidak dihitung, detik kelima dihitung dengan hasil 10, 9, 12. DJJ 4x (10+11+12) = 132x/menit

Kala II
Kala II adalah kala pengeluaran bayi pada pukul 14:10 WIB dengan pembukaan lengkap 10cm. Terjadi his 6x dalam 10 menit dengan durasi 20-40 detik & intensitas kuat. Anus terbuka, perineum menonjol, kepala tampak pada vulva. Pada saat his terjadi ibu dipimpin untuk mengedan & lahirlah kepala yang bersamaan dengan bahu pada pukul 16:00 WIB

Kala III
Pada pukul 16:25 WIB ibu mengatakan mules, kontraksi kuat, uterus keras, kandung kemih kosong, pada pukul 16:40 WIB lahir placenta,tidak ada robekan pada perineum.

Kala IV
T/D : 120/80 mmHg, Pols : 75 x/menit, RR : 184 x/menit, suhu : 370C, Kontraksi uterus lunak, TFU : 3 jari dibawah pusat

3.2. Analisa data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1

2

3

4

5

6
DS:-”Ibu mengatakan sakit pada pinggang yang menjalar sampai ke abdomen”
-”Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat, sering dan lama”.
DO: Ibu tampak meringis kesakitan
His 4x/menit antara 20-40 detik, DJJ 132x/i

DS:”Ibu mengatakan cemas takut akan persalinan”
DO: Ibu selalu bertanya tentang persalinan

DS:”Ibu mengatakan ingin BAB dan nyeri yanng hebat dibagian bawah abdomen”
DO: Anus terbuka, perineum menonjol, kepala janin nampak pada vulva dan his 6x dalam 10menit, intensitas kuat

DS: –
DO: –

DS: –
DO:

DO:-
DS:-

Kontraksi uterus yang terus menerus

Kurangnya pengetahuan tentang persalinan

His pada persalinan dan tekanan pada janin

Adanya lendir pada jalan nafas bayi

Pemotongan tali pusat

Pelepasan placenta

Gangguan rasa nyaman

Ansietas

Resiko tinggi terjadi rupture perineum

Resiko tinggi terjadinya aspiksia

Resiko tinggi terjadi infeksi

Resiko tinggi tejadi perdarahan
3.3. Diagnosa
(Tanggal 14 Agustus 2009)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d konraksi uterus yang terus-menerus ditandai dengan sakit pada pinggang yang menjalar sampai ke abdomen, rasa sakit semakin kuat sering dan lama, ibu terlihat meringis kesakitan, his 4x/menit antara 20-40 detik, DJJ 132x/i
2. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan tentang persalinan ditandai dengan cemas dan takut akan persalinan, selalu bertanya tentang persalinan
3. Resiko tinggi terjadi rupture perineum b/d his pada persalinan dan tekanan pada janin ditandai dengan ingin BAB dan nyeri yang hebat dibagian bawah abdomen, anus terbuka, perineum menonjol, kepala janin nampak pada vulva dan his 6x dalam 10 menit, intensitas kuat
4. Resiko tinggi terjadinya asfiksia b/d adanya lendir pada jalan nafas bayi
5. Resiko tinggi terjadi infeksi b/d pemotongan tali pusat
6. Resiko tinggi terjadi perdarahan b/ d pelepasan placenta

Intervensi
1. Diagnosa I (14 Agustus 2009)
Tujuan : Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri
Kriteria hasil : Ibu tampak tenang
Rencana tindakan :
Kaji skala nyeri
atur posisi pasien senyaman mungkin
jelaskan pada ibu bahwa nyeri itu normal dimana apabila ada nyeri dapat membantu terjadinya kontraksi & his sewaktu kuat
beri dukungan & support kuat
observasi tanda-tanda vital
observasi his

2. Diagnosa II (14 Agustus 2009)
Tujuan : Mengerti tentang proses presalinan
Kriteria hasil : pasien tenang & siap melaksanakan persalinan
Rencana tindakan :
berikan penjelasan mengenai persalinan
berikan dukungan + support pada ibu
anjurkan kepada keluarga ibu untuk memberikan dukungan moril

3. Diagnosa III (14 Agustus 2009)
Tujuan : tidak terjadi rupture perineum
Kriteria hasil : persalinan berjalan normal
Rencana tindakan :
bimbing ibu untuk mengedan saaat his kuat dan beristirahat diantara kontraksi anjurkan ibu untuk berbaring dan menarik lutut kearah dada saat kepala bayi sudah eksplusi
tahan perineum saat eksplusi dari jalan lahir agar tidak terjadi robekan

4. Diagnosa IV (14 Agustus 2009)
Tujuan : asfiksia tidak terjadi
Kriteria hasil : tidak ada lendir pada mulut bayi dan hidung bayi
Rencana tindakan :
lap mulut bayi dan seluruh badannya
Atur posisi bayi (miringkan)
Lakukan penghisapan lendir pada hidung dan mulut bayi

5.Diagnosa V (14 Agustus 2009)
Tujuan : setelah 2 hari, tali pusat tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil : hari ke 2 tali pusat sudah menciut
Rencana tindakan :
Potong tali pusat dengan alat steril dan jepitan yang steril
Rawat tali pusat dengan teknik aseptik

5. Diagnosa VI (14 Agustus 2009)
Tujuan : tidak terjadi pendarahan saat placenta lepas
Kriteria hasil : tidak ada pendarahan
Rencana tindakan :
Awasi perdarahan
Mengobservasi kembali kontraksi uterus
Observasi tanda pelepasan placenta
Beri Injeksi Metergin 1 Amp (IM)

Implementasi
1. Diagnosa I (14 Agustus 2009)
Menyiapkan alat persalinan
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (miring kanan-miring kiri)
Mengobservaasi tanda vital sign : TD = 120/80 mmHg, Temp = 370 C, Pols = 80x/i, RR = 20x/i.
Memberikan dukungan semangat pada ibu
2. Diagnosa II (14 Agustus 2009).
Memberikan penjelasan mengenai persalinan
Menganjurkan kepada keluarga ibu untuk memberikan dukungan moril
3. Diagnosa III (14 Agustus 2009)
Membimbing ibu untuk mengedan saat his kuat berstirahat diantara kontraksi
Menganjurkan ibu untuk berbaring dan menarik lutut kearah dasa saat kepala bayi sudah eksplusi
Menahan perineum saat eksplusi dari jalan lahir agar tidak terjadi robekan
4. Diagnosa IV (14 Agustus 2009)
Melap mulut bayi dan seluruh badannya
Mengatur penghisapan lendir mulai dari hidung dan mulut bayi
Mengobservasi keadaan bayi
5. Diagnosa V (14 Agustus 2009)
Memotong tali pusat dengan alat steril dan jepitan yang steril
Merawat tali pusat dengan teknik septik
6. Diagnosa VI (14 Agustus 2009)
Mengawasi perdarahan \
Megobservasi kembali kontraksi uterus
Mengobsevasi tanda pelepasan placenta
Memberkan injeksi Metergin 1 Amp(IM)

3.6. Evaluasi
1. Diagnosa I (14 Agustus 2009)
S : Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat
O : His 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
A : ibu mampu menerap[kan teknik relaksasi saat his
P : rencana tindakan diteruskan
2. Diagnosa II (14 Agustus 2009)
S : Ibu merasa tenang & tidak takut
O : Ibu tampak tenang dalam menjalani persalinan
A : Masalah teratasi tenang dalam menjalani persalinan
P : rencana tindakan dilanjutkan.
3. Diagnosa III (14 Agustus 2009)
S : Ibu mengatakan bahwa ibu mampu beradaptasi dalam menghadapi persalinan
O : pada perineum tidak terjadi robekan
A : Masalah teratasi
P : rencana tindakan dihentikan
4. Diagnosa IV (14 Agustus 2009)
S : –
O : jalan nafas dan seluruh badan bayi bersih
A : masalah teratasi
P : rencana tindakan dihentikan
5. Diagnosa V (14 Agustus 2009)
S : –
O : tali pusat menciut
A : masalah teratasi
P : rencana tindakan dihentikan
6. Diagnosa VI (14 Agustus 2009)
S : –
O : Placenta lahir lengkap
A : masalah teratasi
P : Rencana tindakan dihentikan